病安介紹

※簡介

病人安全的目的「在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害 」。提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安全的設計、操作及行為，這需要更多病人安全相關的研究作為基礎。近年來，國內外對於病人安全議題已逐漸受到醫療及健康照護的重視，為利於病人安全相關工作的推展、溝通與研究，增進病人安全相關名詞定義之認識。

※名詞定義

1.病人安全（patient safety）:在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。

2.風險管理（risk management）:係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。風險管理區分預防性 (proactive)或矯正性 (reactive)。預防性是避免或預防危險性。矯正性是針對不良或不好事件的損失或危險性予以極小化。

3.根本原因分析（root cause analysis）:是一種結構化的方法，用於分析嚴重不良事件(包含發生或可能發生的警訊事件)。主要著重於系統和流程，而不是個體行為。在分析過程中，藉由臨床過程中在組織流程和系統的常見(共同)因素，找出在這些過程或系統中潛在改進之具體因素。最終目的是為了防止將來的危害，消除潛在的失誤。

4.警訊事件（sentinel event）:係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

5.異常事件（incident）:通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

6.醫療不良事件（medical adverse event）:傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。

7.跡近錯失（near miss, near miss events）:由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。